當前位置: 科技服務 >> 臨床研究 >> 正文
名家講學:周仲瑛 臨證選方要領
【發布時間】:2010-1-26     【來源】:云南11选5推荐号 www.rpblx.com
臨床按病辨證選方,是切實掌握好“辨證論治”的重要一環,要想開好一張處方,首先要掌握辨證論治的基本知識,系統地學好中藥學、方劑學及臨床各科,熟讀主要的中藥、方劑歌訣,這些都是必不可少的基本功;其次是要想把處方開得切中病情,絲絲入扣,而且療效又好,還應掌握有關處方的基本知識,逐步達到從識方、用方到制方的境界。
 
  據病選方
 
  在這里所指的病,是指總的病情;所指的方,也是指總的處方規律?!賭誥吩疲骸安∮謝杭?,方有大小,知所先后,則近道矣”。這就強調了病情和處方必須兩相符合。一般地說,總的病情可分為五,即:大病、小病、緩病、急病和復(雜)病。而處方相應的亦有五:即大方、小方、緩方、急方和復方(此外,古代尚有“奇方”和“偶方”,共稱“七方”。但奇、偶二方,單從藥味數字上定名,臨床意義不大)。這樣就可根據總的病情,制定出五個不同類型處方用藥的輪廓。
 
  1.大方
 
  病情較重的叫大病,適應這些病情的處方要大,藥力強,藥量重,服藥次數間隔短,企圖即時取效,這就叫大病用大方。若大病而用小方,顯然是杯水車薪,無濟于事,等到病情已見敗象,那就是亡羊補牢了。
 
  2.小方
 
  病勢較輕,全身反應不顯著的叫小病(當然,小病不治,也可釀成大病),處方時應采用藥味少,藥量輕,藥力薄的小方治療。如小病用大方,則是殺雞用牛刀,不僅浪費藥物,且又損傷正氣。
 
  3.緩方
 
  病程較長,進展緩慢的叫緩病。這類疾患的好轉和根治需有一個相當長的過程,當采用“緩方以徐徐見效”,使病情穩步地好轉,療效鞏固,且不致發生意外的副作用,這就叫做緩病用緩方。若急于求成,緩病而用急方,勢必如揠苗助長,不但不能取效,反而帶來嚴重后果。
 
  4.急方
 
  病起倉猝,來勢兇猛,若不急救,就要發生意外的叫急病。急病用急方。在處理這些疾病時,不僅要行動快,藥物齊備,而且要立即給藥,馬上見效。運用急方,關鍵在于平時有充分的準備,急救藥品(針具等)一應俱全,如急病而用緩方,或臨陣磨槍,勢必失去搶救時機。
 
  5.復方
 
  病情復雜,處方要各方面都照顧到的,叫做復方。臨床運用復方的范圍也是很廣的,不僅藥味較多,有的也要寒熱并用,攻補兼施,盡可能面面俱到。但分析起來各有所主,它不同于雜方,方雖龐而不雜,藥雖多而不亂。
 
  以上所說的五病用五方也不是絕對的。因為大病中還可能有小病,緩病中也可能有急病,而復雜的病情,也要針對其主要矛盾優先解決。所以還必須結合到標本緩急等問題,根據具體的情況作具體的處理。
 
  主治方與通治方
 
  1.主治方
 
  主治方就是通過對相應疾病的辨證論治,再結合方藥理論而制定出來的,有較強針對性的處方,它往往能間接反映出疾病的主要病理變化規律。如泄瀉一病,其發生每與濕密切相關,可因濕困脾陽而發病,也可隨濕的被蠲除而獲愈。所以運脾化濕,通陽利水的胃苓湯就在《時方妙用》中被列為治泄瀉的主方之一。但就主治方本身來說,則是相對的,可隨疾病不同的證候表現,不同醫家之間有較大出入。
 
  一般而言,主治方過多,就會流于繁瑣,不易分清主次,難于掌握;主治方少,則簡括明了,容易應用。如《醫宗金鑒》治疝氣,提到的方子就有當歸溫疝湯、烏桂湯、烏頭梔子湯、三層茴香丸、十味蒼柏散、茴楝五苓散、大黃皂刺湯、羊肉湯、奪命湯、青木香九、茴香楝實丸等十一張之多,而《醫學心悟》則僅列橘核丸一張主方,并明言:“治疝之法非一,而分別不外氣血,氣則游走不定,血則凝聚不散也。橘核丸加減主之?!笨杉綰巫プ〖膊〉鬧饕?,選出恰切的主治方,也很有講究。
 
  2.主治方與辨證論治
 
  臨證時借鑒主治方,將會有助于辨證論治的系統性。例如仲景《傷寒論》創立了六經證治的辨證論治法則,與此同時,也就確立了六經病證的主方,而這正是重要的治療手段。如果我們熟悉了這些主治方,辨證論治時就能做到胸有成竹。反之,對主治方的運用,則又必須有辨證論治的觀點,兩者也不能截然分割。
 
  3.通治方
 
  通治方也叫統治方,有通用、統括的意思,主要是指能同時治療幾種疾病的方子。此即《蘭臺軌范》所說:“如一方而所治之病甚多者,則為通治之方?!幣虼?,通治方適應范圍較廣,而使用得也多。就以《蘭臺軌范》所載97張通治方來說,有不少現在就很常用。但在一定條件下,很多通治方又可被選為某一疾病的主治方;而主治方有時也會轉變為通治方。如二陳湯既為多種疾病痰濕證的通治方,又是治療痰飲、咳嗽、嘔吐等疾病的主治方。
 
  4.幾點體會
 
  (1)《張氏醫通》說:“醫林最繁,……故選擇方論,如披沙揀金?!倍膊≈髦畏降撓τ?,在一定程度上卻可為臨證帶來方便。具體地說,就是通過掌握主治方來聯系疾病,以加強對疾病的認識過程。如《醫學心悟》治赤白濁選用了兩張處方,一為菟絲子丸,一為萆?分清飲。這是因為作者將此病主要歸結為“一由腎虛敗精流注,一由濕熱滲入膀胱”的緣故。據此,我們就可在他的經驗范圍內,較順利地獲取應有的療效。
 
  (2)對疾病主治方和通治方,既應重點掌握,又不可偏執,更應避免亂套。必須認真總結實踐經驗,才能不斷提高運用方劑的水平。
 
  (3)各種醫籍所制訂的疾病主治方,是不盡相同的。既反映了各醫家立方用藥各有專長,又體現了臨床經驗的差異,值得認真加以研究。
 
  (4)現有的疾病主治方,都是在實踐中被不斷地創造出來的。我們一方面對前人的經驗要很好地學習繼承,另一方面更應該通過實踐,不斷創新。
 
  類方比觀
 
  類方,一指在同一治法下的同類處方,功用類同,而又同中有異,或因改動藥量后,而所治病證有變,若能加以對比擇用,更能切合病情,增強療效;一指以某方為基礎,在主治一致的前提下,加以增減衍化,以適應具體病證,體現用方的靈活性。
 
  如寒下劑的承氣類方,大承氣湯用生大黃攻積破堅,重用枳實、厚樸以行氣除痞滿,芒硝同大黃后下以軟堅潤燥,用于痞、滿、燥、實、堅俱全者;小承氣湯不用芒硝,枳實、厚樸用量亦輕,厚樸用量為大黃之半,用于痞、滿、實之證,而燥堅不顯者;調胃承氣湯不用枳實、厚樸,而大黃與甘草并用以緩其勢,后納芒硝,且少少溫服之,用于燥、實為主而無痞滿癥者。三方峻下、輕下、緩下,各有不同。
 
  隨癥加減
 
  由于病情有千變萬化,有的是病同而證異,有的是證同而病異,所以要求選用完全符合病情的現成處方,是遠遠不夠的,關鍵是能夠符合主要病機,其差異之處,必須通過隨癥加減才能解決?!渡撕邸芬皇櫓?,有許多方劑的后面,詳細記載了隨癥加減,特別如小青龍湯、小柴胡湯,四逆散等方之后記載得尤為詳細。
 
  怎樣隨癥加減?①減去方中不符現在癥情之藥,如痰濕壅盛,舌苔濁膩的,用二陳湯時要去甘草;感冒風寒夾濕,身體不虛者,用人參敗毒散時應去人參等。②加入對癥之藥,在針對主癥用藥的基礎上,若同時出現某些兼癥,就要適當地加入對癥的藥物以治療,如伴傷食者加山楂、神曲;伴口渴者加蘆根、天花粉;咳嗽有痰者加半夏、陳皮。③加入對辨病有效的藥物,如急性菌痢初起,于芍藥湯中加入馬齒莧等以控制腸道感染等。
 
  同時還要抓一個刪繁就簡的問題。也就是說處方一定要強調少而精,抓住主方中的主藥。對藥味較多的方子,要搞清其中必不可少的藥有哪些,便于在精簡時心中有數。

版權所有: 世界中聯網 | 網站聲明 | 聯系我們 | 網站地圖 | 設為首頁
Copyright(c)www.rpblx.com All Rights Reserved
建議使用IE8及以上瀏覽器,1280×1024分辯率,16位以上顏色
云南11选5推荐号    您是第28637894 位訪問者

京公網安備 11010502037405號