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名家講學:周仲瑛 中醫辨證要點及影響因素
【發布時間】:2010-1-26     【來源】:云南11选5推荐号 www.rpblx.com
初接觸臨床的醫生在辨證時遇到的困難,絕大多數是不熟悉辨證分析的基本要點。現將辨證要點及其影響因素簡介如下,其中某些要求實際上是在四診過程中就開始的。
 
  識主癥
 
  首先應確定主癥(一個或若干個),因主癥往往反映疾病的主要矛盾,故必須抓住,才能有助于得出相對合理的病、證診斷。一般根據患者就醫的主要痛苦,主癥是容易確定的。但如遇到下面的一些實際問題時,還當結合現代理化檢查知識加以分析:
 
  沒有主癥  如健康體檢中,X線檢查發現肺部有輕微結核病灶,或普查肝功能發現轉氨酶偏高,乙肝表面抗原陽性等等,這是辨證論治面臨的新問題。
 
  主癥多端  沒有重要的實質性病變,而主觀痛苦多端且多變,令人難以捉摸,如神經官能癥之類;也有多種器質性病變,確實存在多種痛苦,而患者本身難以確定主次。
 
  主癥與兼癥混淆  在疾病的主要矛盾與患者的主觀痛苦不一致時,易出現主次不清,甚至將主癥遺漏的情況。如非典型的黃疸,忽略了目黃、膚黃、溲黃等癥,多主訴食少、無力或低熱等,易將此當成主癥。
 
  抓特點
 
  圍繞主癥,深入了解其癥狀特點,推動四診的深化,這對明確診斷,辨清病位、病理因素、八綱屬性等至關重要。
 
  分真假
 
  聯系對照主癥與一般癥狀、體征所提示的病理線索,若彼此相符者,屬單純或典型的病例,診斷較為可靠。若彼此矛盾者,則當考慮是否有假象存在,是否是疑難雜病,是否是復合疾病。必須仔細復查和推敲矛盾的主要所在,區別真假,決定取舍。
 
  明緩急
 
  凡初步考慮為疑難或復合疾病者,可按各個(或各組)癥狀發生時間的先后與演變,明確可能存在的因果關系,衡量各個(或各組)癥狀的特異性,主次輕重緩急,為決定治療提供依據。
 
  定證候
 
  根據全部四診資料,按辨證的內容項目進行分析、推理、綜合。找出共性,掌握這些現象內在的病理聯系,確定其證候類別。
 
  觀動靜
 
  辨證有時還應通過對疾病過程的動態觀察,治療后的效應,采取必要的修正、補充,以加強療效。在分析和綜合的過程中,應力求避免主觀性、片面性與表面性,肯定和否定某種結論都要注意邏輯的嚴密性。
 
  影響因素
 
  為了提高辨證的水平,還應著重探討一下影響辨證質量的因素。初步歸納有以下4個方面:
 
  1.辨證的素材
 
  四診資料的不足或遺漏、失真,包括病人癥狀、體征的缺乏,各種原因造成疾病性質的不典型;無法了解病史(如病人聾啞、癡呆、健忘、昏迷);病人偽造病史及癥狀;環境條件的限制,時間匆促影響診查質量以及由于醫者主觀上的工作馬虎、草率、責任心不強等。
 
  2.辨證的能力
 
  中醫基本理論(特別是臟腑辨證、衛氣營血辨證、病邪辨證以及疾病學、癥狀學的知識)掌握不夠,知識的廣度、深度不足,缺乏臨床實踐經驗等。
 
  3.辨證的思維方法
 
  主觀、片面,不熟悉辨證分析的邏輯方法,在素材加工,由此及彼、決定取舍的過程中導致結論錯誤。
 
  4.辨證的表達
 
  文不達意,雖有認證的能力而不能在辨證分析中準確和全面地反映,致使辨證不準確。
 
  最后還要指出,這里講的辨證質量標準,是在中醫的理論邏輯與經驗范圍內而言,由于辨證的依據主要是癥狀、病證診斷,目前還不可能完全憑借現代科學技術和方法,提供客觀物質檢查指標(如理化檢查、特殊儀器檢查、病理形態學檢查等),故鑒定辨證分析的質量(水平),通常只能從治療效果反證,而兩者之間又不是絕對一致的。一般來說,結合現代診查辨病的技能和方法,可有助于提高臨床分析質量,總結辨證規律。

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